查了两年半！国家医疗保险局，查抄医院账本！
经过两年半的调查，国家医疗保险局将再次掀起审计风暴。
5月31日，国家医保局、财政部、卫生健康委、中医药管理局联合发文，开启2022年医保基金飞行检查。通知称，血液透析、高值医用耗材(骨科、心内科)、变更项目和在定点医疗机构违反诊疗规范是此次飞行检查的重点。
2018年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌。自成立以来，打击保险欺诈一直是国家医疗保障局的重点工作之一。根据国家医保局的报告，2018年至2021年10月，共检查定点医疗机构约234万家，处理约100万次，共追回医保基金约506亿元。
大医院，会是今年飞行检查的对象？
据悉，本次飞行检查的范围为全国范围内的定点医疗机构和县级医疗保险经办机构，可根据情况扩展相关机构和参保人员进行检查。原则上，过去接受过国家飞行检查的机构不再是本次检查的对象。2020年1月1日起检查医保基金使用情况。
通知称，参与检查和被检查的省份以抽签方式确定，国家医保局根据工作需要组织队伍对相关机构开展专项飞行检查。待检查省份确定后，飞行检查组和待检查省份医保局综合确定待检查城市，或根据举报问题线索和智能监控疑点数据指定。
待检查城市确定后，进行前期准备，结合检查重点，提前提取规定范围内的医保结算数据和医院HIS系统数据，进行初筛分析。在被检查城市，根据基金支出规模随机或结合相关问题线索直接确定1至2家定点医疗机构和1家医保经办机构，并在飞行检查启动会上公布。
从通告来看，我们推测，武汉同济医院因为举报被查出违规使用医保基金后，大医院可能成为今年医保飞行检查的重点。
“如果要检查，就去大医院检查。当地每个大医院都是标准化的，小医院也是。各省的大医院都是当地其他医院的龙头，示范作用非常明显。”武汉某三甲医院院长在接受媒体采访时这样建议。
这位院长还透露，三甲违规使用上百万医保资金的情况很普遍，因为在诊疗过程中，并不能保证每一次诊疗行为都是极其规范的。在医保局严查骗保中，多家三甲医院被公开通报处罚。
2019年6月，国家医保局在飞行检查中，发现中南大学湘雅二医院存在虚报手术缝合线等耗材费用、过度医疗等严重违规使用医保基金的行为，追回全部违规医保基金并罚款共计3359.26万元。
2021年4月23日，海南省医保局查出海南省人民医院存在多计医用耗材、多检查、重复收取医疗服务项目费用等严重违规行为。违规使用医保基金5400万元。
2021年5月10日，海南省中医院、遵义市第一人民医院分别被通报违规结算医保基金1569万元、1558万元。
2021年12月，海口市医保局披露海口市人民医院违规金额达1400多万元。
这可能不是所有报告的病例。2021年7月，国家医保局基金监管司副司长段透露，在国家医保局对医疗机构的直接飞行检查中，一家医院违规返还的医保基金就达9000多万元。
群众举报，查大医院，大药厂的利器。
除了资金规模，申报也将是医保局确定飞行检查对象的线索之一。
上述三甲院长对媒体表示，即使实施信息化，一个三甲上万的收费项目，即使正常飞行检查，也需要十天半月的时间。所以超大型医院如果不举报，很难找到保险诈骗的证据。
去年4月，郑州市第六人民医院一名医生刘公开举报了骨科主任、骨科外主任在手术过程中为患者植入低值内植矫形螺钉而非高值微创钉的“设套”行为。河南省医保局对这一事件的处理结果是，涉事医院和医生都受到了严厉处罚。其中追缴了郑州市第六人民医院多收的医保费用，并处以巨额罚款。同时，相关部门暂停医保结算资格，被举报医生被立案侦查，公安部门也立案侦查。
今年查处的武汉同济医院、阿斯利康等骗保行为，也来自群众举报。1月29日，国家医保局通报称，针对阿斯利康医药有限公司工作人员涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金一事，国家医保局基金监管司负责人表示，前期，根据群众举报线索 国家医保局督促深圳成立由医保、公安、卫生、市场监管等部门组成的联合专案组，对此案进行深入调查，犯罪嫌疑人已全部落网。
4月20日，国家医保局通报称，根据举报线索，经核实，2017年1月至2020年9月，武汉同济医院通过调换、虚报骨科高值医用耗材等方式，骗取医保基金2334万余元，共计被罚款5900余万元。骨科涉及使用医保基金的医疗服务暂停8个月。此外，武汉同济医院还被查出2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，正在进一步核实中。据媒体报道，该医院骨科负责人被带走。
这些区域是医保检查的重点。
此次检查将检查定点医疗机构血液透析和高值医用耗材(骨科、心内科)领域的医疗服务行为和医疗费用(包括异地就医人员结算费用本地支付)，医疗保险经办机构履行服务协议、费用审核和结算支付情况，以及通过伪造医疗相关资料、虚构医疗服务项目等方式骗取医疗保险基金的行为。
从上述通知可以明显看出，血液透析和高值医用耗材的使用是此次检查的重点。具体到定点医疗机构，检查内容包括基金使用内部管理、财务管理、病历管理、药品和医用耗材购销等情况，以及分解住院、挂床住院、违反诊疗标准、违规收费(含违规收取新冠肺炎核酸和抗原检测费)、交叉项目、违规购买线下药品、未按规定购买和使用国家组织采集的遴选产品等行为。
此外，国家医保局基金监管司司长蒋成家近日在接受《中国医疗保险》杂志专访时表示，大型公立医疗机构分解住院、过度诊疗、拆分收费、重复收费等行为尚未杜绝，基层医疗机构挂床住院、虚假治疗、超限额用药等现象普遍存在。各种新兴的保险欺诈手段不断涌现，如定点医疗机构与耗材供应商内外勾结，利用耗材“套利”进行联合保险欺诈；又如，医院各部门伪造耗材供应商的销售清单、发票、手术记录，骗取保险金。
据蒋成家介绍，今年骗保骗保专项整治行动重点是篡改肿瘤患者基因检测结果、更换药品和医用耗材、医保卡违规套现、血液透析骗取医保基金等。
还没有评论，来说两句吧...